Corrochano Seguros

SEGURADO:
Telefone:
CELULAR:
DATA DE NASCIMENTO:
CPF:
EMAIL:
VEICULO:
ANO/MOD:
SEGURO
BONUS (caso ja possua)
SEGURADORA (caso ja possua)
PLACA:
CHASSI:
DANOS MATERIAIS A TERCEIROS:
DANOS CORPORAIS A TERCEIROS:
VALOR DE MERCADO (em %)
DADOS DO CONDUTOR
NOME DO CONDUTOR PRINCIPAL OU + JOVEM:
CPF:
SEXO:
DATA DE NASC.:
DATA 1º HAB
USO:
GARAGEM
CASADO OU RESIDE A DOIS ANOS?
CEP RESIDÊNCIA
CEP TRABALHO
PROFISSÃO
NÍVEL ESCOLARIDADE
POSSUI FILHOS
POSSUI OUTROS VEÍCULOS ALÉM DESTE
ANTI-FURTO
TEVE VEÍCULOS ROUBADOS NOS ÚLTIMOS 2 ANOS:
VEICULO ALIENADO / FINANCIADO
KM MEDIA MENSAL
DISTANCIA ENTRE A RESIDÊNCIA E O TRABALHO (KM)
OPCIONAIS:
QUANTAS PORTAS
COMBUSTÍVEL
MORA ALGUÉM QUE TENHA IDADE ENTRE 17 A 25 ANOS :
RESIDÊNCIA
RESIDE EM
OUTROS CONDUTORES INFORMAR DATA DE NASC, SEXO, ESTADO CIVIL E QUANTIDADE DE DIAS QUE USA O VEICULO

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